骄傲的Paxlovid，最终在医保目录谈判中铩羽而归。短短五天后，劲敌默沙东新冠口服药物莫诺拉韦全力征战中国市场。
战争狼烟已起。
先声药业、君实生物、开拓药业等一众国内药企携新冠口服药物在台下磨刀霍霍。一时间，似乎已经能看到新冠口服药物百花齐放的曙光。
镜头拉回到1月8日，中国医保局一改往日常态，在结束当晚亲自辟谣称Paxlovid因生产企业辉瑞投资有限公司报价高未能成功，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒谈判成功。
国家医疗保障局医药管理司负责人表示，虽然Paxlovid未能通过谈判纳入医保目录，但《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的所有治疗性药物，包括Paxlovid、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、散寒化湿颗粒等，医保都将临时性支付到2023年3月31日。在此期间，新冠病毒感染的参保患者使用这些药品均可享受医保报销政策。
早前就有消息称，Paxlovid已被临时纳入一些地方医保支付范围，医保支付价已由2300元每盒下调至1890元每盒（共30粒），在上海社区医院使用临时医保后，患者购买Paxlovid仅需自付189元。但在新冠疫情乙类乙管，多地迎战感染高峰的情况下，辉瑞的Paxlovid在市场上一药难求，部分黄牛已经炒到了数万元高价。
在与医保这个超级支付方失之交臂、劲敌莫诺拉韦来势汹汹的情况下，Paxlovid能否继续它的神奇？国产新冠口服药能否顺利抢占窗口期，在保障民众的用药需求的同时收获实利？
01 蛋糕仍在
Paxlovid未纳入中国医保消息似乎也很快传导到了二级市场。美国当地时间1月9日，辉瑞在参加医保谈判后的第一个交易日，股价出现小幅下跌，辉瑞首席执行官艾伯乐给市场注射了一针稳定剂。
“虽然Paxlovid未能纳入医保目录，最终可能只向中国的私人市场销售。但这直到4月，不会对公司在中国的业务产生影响。”当日他在摩根大通医疗保健会议上如此判断，发言颇有好药不愁卖的自信。
事实上，Paxlovid在2022年前三季度就已为辉瑞带来了171亿美元（约合1160亿人民币）的销售额。美国杜克大学全球健康创新中心数据显示，截至1月6日，澳大利亚、欧盟、法国、德国、意大利、日本、新西兰等国家已经向辉瑞订购大约4818.7万疗程的Paxlovid。
图源：杜克大学全球健康创新中心数据
随着新冠病毒的毒性降低，美国独立非盈利机构ICER在12月发布专项评估报告称，目前没有服用Paxlovid的患者住院率仅为0.96%，即使在此背景下，Paxlovid当前价值仍在563美元至906美元之间（约合3820至6160元人民币）。多个国家的采购价也均在这一范围之内，这一价格远高于国内医保支付价。
以上种种给了辉瑞面对中国医保谈判时的筹码与底气，但中国强劲的需求量其实很可能成为支撑Paxlovid后续业绩的“星辰大海”。
作为一个人口基数庞大的国家，中国亟需有效的药物来控制中重度病情的患者数量，防止医疗系统被击穿。国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在1月6日的吹风会上介绍，目前全国多数的省份和城市正在度过感染高峰，新冠相关重症发病人数持续增加。即将到来的春节，也将加剧新冠疫情感染。
而无论从临床试验数据、真实世界研究、入组人数、安全性来看，Paxlovid是全球率先附条件批准用于伴有重症高风险因素的轻至中度新冠感染者，用于降低重症和死亡率，并且到目前为止在临床上仍然是最有效的小分子口服药物。
美国国立健康研究所早在2022年4月就已将Paxlovid列入治疗指南，推荐使用该药物治疗轻中度症状高风险的老年患者和存在潜在疾病进展危险的患者。
疗效或是Paxlovid面对自费市场的最大砝码，对于有一定经济基础的患者人群，仍在不吝千金、穷尽各种方法抢购该药，甚至有黄牛报出近5万元的高价，火热度可见一斑。
坐拥广阔的海外市场、令人信服的临床疗效、极高的知名度，即便自费，Paxlovid在新冠口服药市场仍能吞下不小的蛋糕。
02 否认仿制药传闻，3—4个月将实现中国本地投产
进医保无望后，Paxlovid仿制药被认为是提高药物可及性的一大关键。
路透社在1月6日报道称，中国正在与辉瑞公司就新冠药物Paxlovid的仿制药进行谈判，国内一些药企有望得到授权生产和销售Paxlovid的仿制药，许可交易条款最快可能敲定在1月22日。浙江华海药业已经与辉瑞签署协议，生产仅供中国内地使用的Paxlovid，石药集团也参与了协商。
正当人们将期待投诸于仿制药之中，艾伯乐则泼灭了民众期待的热火。他在当地时间1月9日公开表示，“辉瑞没有与中国有关部门就授权Paxlovid的仿制药在中国使用进行谈判。”
图源：CNBC
否认仿制药传闻之后，艾伯乐称辉瑞正与中国的一个合作伙伴合作，今年上半年开始在中国本地化生产新冠口服药Paxlovid，但该合作伙伴尚未开始生产，预计很快就会启动。“即使在未来3——4个月实现在本地投产的目标，我也不会感到意外。”他补充道。
事实上，Paxlovid的本土化生产一直在紧锣密鼓筹备着。
作为双成分的抗病毒口服药，Paxlovid主要由奈玛特韦/利托那韦组合而成。奈玛特韦为抗击新冠病毒的主力军，通过抑制3CL蛋白酶，阻滞新冠病毒“功能蛋白”的合成，从而抑制病毒的复制。然而这一药品极易被酶CYP3A4快速降解。利托那韦则相当于“最佳辅助”，其并无抗新冠病毒作用，而是通过抑制CYP3A4的活性，以帮助对抗新冠病毒，保证治疗效果。
奈玛特韦的生产一直是横亘在药企面前的难题，美联社报道称，生产Paxlovid（主要是奈玛特韦）像搭积木，关键原料都在不同地区，制造商涉及超10个国家的20多个地点，生产周期最初需要9个月，之后缩短至7个月。
生产步骤繁琐，上游原料也有诸多瓶颈。2022年8月18日，辉瑞选择与A股原料药龙头华海药业牵手，华海药业将在协议期内（5年）为辉瑞在中国大陆市场销售的新冠病毒治疗药物Paxlovid提供制剂委托生产服务。在协议期间，辉瑞将向华海药业提供奈玛特韦原料药与利托那韦制剂，华海药业负责奈玛特韦制剂生产，并完成组合包装。
至于最佳辅助利托那韦，辉瑞将目光投向了歌礼制药。歌礼制药在这一领域耕耘已久，其拥有中国生产的通过生物等效性研究获批上市的利托那韦口服片，2021年9月已获国家药监局批准上市。产能也颇为亮眼，歌礼制药曾在2022年3月宣布利托那韦口服片年产能扩大至5.3亿片。
同年10月，双方一拍即合，歌礼将非排他性地授权辉瑞中国在中国大陆使用歌礼的利托那韦片部分注册资料用于新冠药物Paxlovid，并为辉瑞中国在中国大陆生产和供应利托那韦片，协议有效期为5年。
本土化生产箭在弦上，华海药业在互动平台自信满满表示，公司正积极配合辉瑞加速推进Paxlovid本土化项目的各项工作，以保障Paxlovid在中国市场的充足供应。不过生产场地变更之后，Paxlovid何时通过CDE的本土化生产批准将成为关键变量之一。
受限于产能、禁忌证过多以及需要感染五天内立即服用等原因，Paxlovid注定无法独揽中国新冠口服药市场。
03 替补选手跑步入场，药企即将肉搏
嗅到金钱香味的药企们，业已瞅准了时机大展拳脚。
1月10日，天津市医药采购中心公布默沙东的莫诺拉韦胶囊首发报价为1500元/瓶，40粒/瓶，在美日韩等主要国家的价格为712美元。
作为全球首款获批口服抗新冠病毒药物，莫诺拉韦的故事以高光开头，因疗效略逊一筹，最终销售额节节败退，屈居于Paxlovid之下。
它与Paxlovid适应证基本一致，均用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染患者。此次以低于Paxlovid的价格进入中国市场，莫诺拉韦或许能扭转竞争颓势。
客观上它也具备“天时地利人和”等诸多要素。就时机而言，莫诺拉韦已于11日通过首次进口的药品检验，预计本周五（1月13日）在国内上市，或将迎战第二波新冠感染小高峰，包括苏州在内的多地政府已向默沙东发函，请求协助紧急采购默沙东新冠口服药拉韦胶囊。
从供应而言，默沙东已与国药集团展开莫诺拉韦的生产技术许可谈判，以便国药集团未来可以在中国境内生产和供应该药物。国药控股副总裁蔡买松10日接受媒体采访时透露，1月4日凌晨首批莫诺拉韦已到达上海外高桥保税区仓库。“数量在几十万盒，现在每天都在陆续到货，后续也会持续进货。”他补充道。
不难看出，为了抢占新冠口服药市场的窗口期，默沙东与经销商国药均做出了充足的准备。国产新冠口服药也加快了步伐，与具备明星光环的Paxlovid决战，似乎已成为后来者们吞噬市场份额的必经之路。
“3CL蛋白酶抑制剂1类创新药GST-HG171（拟定中文通用名“泰阿特韦”）联合利托那韦（合称“泰中定”）取得阶段性进展，且疗效优于辉瑞的3CL蛋白酶抑制剂——Paxlovid。”1月9日，广生堂的一纸公告让股价连涨两天，盘中一度大涨15%。
在公告中，广生堂声称泰中定新冠患者核酸转阴时间明显优于阳性对照Paxlovid及安慰剂对照，同时安全性和耐受性良好，因此有了市面上“疗效优于Paxlovid”一说。
但对基础病患者及重症患者的治疗效果却难觅踪影，实验人数也略显单薄，此次IIT研究中，研究数据仅来自广州医科大学附属第一医院、深圳市第三人民医院在一个多月招募的61例新冠患者。
在业内人士看来，这或许只能是非常初步的探索。想要搭上新冠肺炎的顺风车，广生堂仍有较远的路要走。
因与Paxlovid做头对头PK一战成名的旺山旺水／君实生物的VV116，由有关地方组织统一安排，自1月9日开始在上海7家医院以“同情用药”的形式用于治疗新冠病人。
自2022年5月份该药品公开进展变成了公开处刑，VV116便饱受争议与质疑。十多天前，权威期刊《新英格兰医学杂志》发表了君实生物VV116相关3期临床研究数据，一扫质疑阴霾。
结果表明，对于有高危因素的轻中度新冠肺炎成人患者，在至持续临床康复时间方面，国产VV116非劣于Paxlovid，且不良事件更少。不过国家监管部门认为还需要更多的数据支持，VV116上市仍需等待。
率先获批的阿兹夫定则成为“全村的希望”，其独家商业化合作方复星医药此前对媒体表示，阿兹夫定片已在全国31个省份完成医保挂网，挂网价为270元/瓶，现已覆盖全国2000多家医院。
在接连被纳入第十版《新型冠状病毒感染诊疗方案》与医保目录，颇有喜庆氛围，出手也极大方。1月9日，真实生物联合复星医药向中国农村地区捐赠价值1亿元人民币的新冠口服药阿兹夫定。这批药品将分阶段捐赠至中西部农村地区，覆盖180个县。
开拓药业的普克鲁胺、先声药业的SIM0417、众生药业的RAY1216等药物均在摩拳擦掌，抢占新冠药物市场的窗口期。正如国家医保局1月6日晚发布的《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》，企业可以自主定价，但需根据生产经营成本、市场供需和临床价值来制定价格。可以预见，后续上市的新冠口服药利润将不会太高。
对于国产新冠口服药而言，时间极其珍贵。随着未来竞争对手越来越多，定价也愈将透明化，如何以临床价值抢占市场成为当下重要命题。P药对于医保国谈的矜持，恰能说明这一点。
参考资料：
1.https://www.cnbc.com/2023/01/10/pfizer-ceo-says-there-will-be-no-generic-paxlovid-for-china.html；
2.Launch and Scalefaster ：COVID-19 THERAPEUTICS https://launchandscalefaster.org/covid-19/therapeutics；
3.Tom Murphy：EXPLAINER: Why Pfizer needs time to make COVID-19 treatment 2022-3-2 https://apnews.com/article/coronavirus-pandemic-science-business-health-medication-2f84fdd8eab845606d05f7f9d1fe3e0b
本文来自微信公众号“亿欧健谈”（ID:EO-Healthcare），作者：肖伞伞，编辑：刘聪。
