中国医药行业的秘密，大多就藏在一张处方之中，掩藏在夹层中的各方利益平衡，正在被一场改革悄然冲击。
2023年2月17日下午，武汉市江岸区一家医保定点药店门外，一位头发花白的老人坐在门口的凳子上晒着太阳，等待用医保卡买降糖药。
药店店员正在帮她做电子信息登记，然后通过线上问诊开具处方，再请药剂师审核，用了有半个小时。这位老人不必像以往一样跑到医院看病，就能在家门口的药店享受医保报销买药。
这种改变源自于2月1日起，武汉开始执行的医保门诊共济改革。
这场改革简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在通过“共济保障”，也就是统筹来报销。为了配合患者用药习惯，感受到门诊统筹的好处，武汉市快速增加5000多家零售药店进入医保统筹，几乎覆盖全部的医保定点药店。
这同时意味着，患者想在药店买药，享受医保报销，会将大量的处方从医院中带出，甚至包括互联网医院开出的电子处方。电子处方的出现，按多家武汉药店员工提及，此举只是暂行政策，“现在的电子处方可以用到3月1号”。
无论如何，这对医保、卫健等监管部门短期内就会形成不小的压力，但在破除“以药养医”的痼疾问题上，向前迈出一步。
社区医院成为处方周转点
一位江岸区大智街泰宁社区卫生服务中心的医生感觉到，最近，“专门为门诊统筹来开药的患者增加了一倍。”
开通门诊统筹后，社区医院是买药最划算的地方。按照新规，达到起付线之后，各级医院的报销比例不同，同一款药在社区医院可报销的最多。
退休人员在社区医院购药，甲类药能报销84%，而在三级医院只能报销60%。常用的高血压、糖尿病等乙类药，在社区也能报销75.6%。
“以前大家都去大医院看病，我们这的药慢慢都放过期作废了，所以这药越用越少。”武汉市江汉区水塔街社区卫生服务中心一位医生介绍，现在，如果患者想买的药，社区医院没有，也尽量采购，先登记再进货。
因为社区医院的需求集中增加，武汉江岸区大智街泰宁社区卫生服务中心的医生发现，“目前有些药供货有点紧张，下了订单没有货，具体什么时候能到还不清楚。”
武汉市纳入门诊统筹的药店，参照二级医院，退休人员甲类药报销68%。能报销的多、又在家门口，越来越多的患者来社区医院开药。
“老年人买药都比较认牌子，他们在大医院看过病，就拿着药盒来社区买药，我们社区不少高血压患者都用欣然（品牌名），但是社区没有，你给他介绍是不同厂家生产的同一种药，他不接受。”另一家江岸区社区医生告诉《财经·大健康》。
大多数社区医院只有两、三百种药的储备，而药店大多都有几千、甚至上万在售品种。一条大街上往往能有三四家药店，患者买药很方便。
因此，一些患者宁可到社区医院，付点诊查费，在武汉是13元，其中患者自费4元，医生开好处方后，再到附近的药店去买药。相当于患者花4元拿到一张处方。
然而，处方——这个痛点，梗在那儿。
对于只能开方无药可卖的社区医院，不仅没啥赚头，还担责。上述社区全科医生坦言，“这一张处方开出去，患者用药出了事，我是要承担风险的。而且打印处方用的纸、墨、打印机的损耗，都是医院的成本，谁来帮我承担呢？”
慢病患者找医生开处方也不易，每次去买高血压、高血脂的慢病药，最多只给开5天，有时候只给开3天的药量，不仅来回跑麻烦，每次至少要花4元的挂号费。
除了明面上的账，一张处方背后牵扯的医院灰色利益，更是盘根错节。
以前拿着医保卡在药店买处方药，从不查验处方，也不限制数量，这种便利早已成为全国患者买药的习惯。
这时，用的是医保个人账户的钱，改革后，划拨到医保个人账户现金“缩水”了。67岁的退休职工鲁同（化名）告诉《财经·大健康》，原本每个月的医保个人账户中会打入260元，改革后减少为83元。其余的钱，被放到门诊统筹账户，让患者去医院门诊看病更有保障。
门诊医保统筹的开启，它正在建立一种新的购药秩序。
武汉泰宁社区卫生服务中心的医生最近接收的患者，不少都是周围药店推荐过来开处方的。“现在我们都按要求，慢病长处方最长是3个月，但一般也不会开这么长，根据病情1个月差不多，急性病还是3天。”该中心一位医护人员说。
同时，为了减轻患者开药负担，武汉市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。比如原本武汉市社区医院的诊查费是13元，其中医保报销9元，自费4元。按照最新的政策，患者不用自付了。
谨慎应对电子处方流转
“在我们药店就可以通过网上的医生帮您开具处方，不用跑医院了，拿着医保卡来就能享受门诊统筹待遇，非常方便。”2月17日下午，武汉市的一家全国连锁药店营业员热情地为进店的顾客介绍。
武汉一家药店的职工门诊统筹区域摄/辛颖
比起患者拿着处方到处奔波，直接在互联网医院开具电子处方，传送到药店的电子系统，同时节省了医院和患者的购药成本。
据一位知情人士透露，这家连锁药店是通过其在海南注册的互联网医院为患者开具处方。这也是武汉市医保部门对互联网医院的电子处方，态度最为宽松的一次。
一位药店经理获得的消息是，“只要是按照处方管理规范，开出的电子处方都可以使用。”
不过，多家药店员工也提及，武汉此举只是暂行政策，“现在的电子处方可以用到3月1号”。
开具电子处方，有些药店要经过患者信息登记建档、问诊开方、审核等多个流程，“尤其是系统刚开始用还不熟悉，至少预留半个小时来买药，特别急的话现在不适合。”一位药店员工告诉《财经·大健康》。
武汉市医保曾在2020年成为全国首个向互联网医院处方“敞开大门”的地区。此前虽然也有地区开通互联网医院的医保结算，但由于没给多少额度，几乎处于停滞。
在当时新冠疫情影响下，武汉医保不仅为当地的大医院，武汉协和医院、武汉大学人民医院和武汉市中心医院的线上处方买药报销，同时，医保也打通了平台型互联网医院开具电子处方，在50家定点药店买药的结算流程。
虽然在此后的三年中，电子处方的应用大幅收缩，但部分药店仍然留下了同武汉当地定点互联网医院处方流转的合作。
在一家重症慢特病药房看到，患者可以提前预约三甲医院的医生线上问诊时间，当天可在药店内实现问诊、开方、购药一站式服务。
能够将全部医保定点机构打通的平台也正在建设中，2月11日，武汉市医保局介绍，正积极争取在全市实现医保电子处方流转。完成后，门诊处方可以通过定点医疗机构流转至定点零售药店，参保职工凭医保电子凭证就可以完成配药、支付。实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。
这一配套措施也在全国范围内推进。2月15日，国家医保局印发的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求：加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。
不过，多位业内人士表示出对电子处方合规性、违规首诊开方的担忧。一位药店审方师介绍，在新冠疫情中就遇到了明明是高血压的患者，开过来的电子处方是糖尿病的药。
此前的经验教训，也让药店从业者此次更加谨慎。
“新冠疫情时医保结算的通道虽然打开了，但是有一些电子处方本身不合规，而我们审方的能力有限，对一些规则不清楚，最后反而被医保处罚了。”当地一位小型连锁药店经理直言，现在很多线上处方都是违规首诊，这怎么敢接。
一位当地知情人士介绍，医保定点药店要纳入门诊统筹，需要药店主动接入省医保信息平台，目前还有很多药店没有接入这一平台。
不过，“这是药店发展的一个分水岭，纳入医保就能增加获客机会，但药店的处方药管理、审核能力就得加强，以前依靠骗保、不合规的手段的药店进来后反而可能会亏钱，他们也不想纳入进来。”上述药店经理说。
本文来自微信公众号“财经大健康”（ID:CaijingHealth），作者：辛颖，编辑：王小。
