今天（11月9日）是全国消防安全日，夺命大火往往是由当事人无视安全、各防控环节失守导致。
今年1月24日，江西新余佳乐苑临街店铺发生火灾事故，造成39人死亡9人受伤。事故发生后，记者随国务院事故调查组进入现场拍摄采访火灾事故调查过程，独家获取了事发现场的视频，通过影像分析还原了这起重特大火灾事故发生的经过。
3分钟39人遇难
独家视频还原事故经过
佳乐苑小区临街综合楼地下一层为正在建设施工的冷库，一楼是网吧、电竞店、快递站等临街商铺，二楼是教育培训机构和宾馆。
当天上午10时06分左右
一辆后侧贴有“凝霜冷库工程”字样的面包车停放在江西新余佳乐苑小区临街综合楼门前，几名工人从车里搬着施工材料进入综合楼施工作业。
15时23分
一股黑烟裹挟着杂物从聚馨源宾馆楼下的楼梯口喷涌而出，瞬时间，整个浓烟就将公共场所视频覆盖。
江工电竞前台的一名女子得知火情后，迅速拿手机报警，并随手将玻璃门关上。
离江工电竞不远处的极兔快递站员工，听到呼喊声后跑出门外。
滚滚浓烟冲进二楼宾馆前台，由于宾馆的玻璃门处于开启状态，有毒浓烟没有任何阻隔，犹如一条黑龙快速涌入宾馆内，短短几秒钟就充斥整个宾馆前台。有毒浓烟长驱直入，很快就扩散至客房区域。
此时，一层江工电竞的自动烟感报警声响起，人们陆续向外疏散逃生。随着烟气的间歇流动，在忽隐忽现的画面中可以看到，楼下的人们找来梯子，帮助二楼的人们疏散逃生。二楼聚馨源宾馆的人员发现火情后，迅速向外逃生。通过起火综合楼后侧方的公共场所视频可以看到，二楼博弈教育培训机构后窗有人试图向外逃生并呼救。
15时26分
已经有大量浓烟从博弈教育培训机构前侧方窗户冒出，短短三分钟时间，浓烟就灌满整个建筑。
何种原因引发火灾？
经过调查分析，事故调查组了解到，事发当时，佳乐苑小区临街综合楼地下一层5名工人在进行冷库建设施工作业。施工现场堆放有大量的挤塑板、聚氨酯泡沫填缝剂、塑料薄膜等易燃可燃材料，这些材料燃烧后会产生大量含有硫化物、氰化物的有毒烟气。
事故调查组先后排除了违规动火动焊、电气线路故障、吸烟等引发火灾的可能，经过多次实验，最终认定事故的直接原因是佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气。
地下一层起火
为何二楼遇难人员最多？
在佳乐苑小区临街综合楼地下一层进行冷库建设施工作业的5名工人中，有1人不幸遇难。
两部楼梯未按要求设置有效防火分隔
佳乐苑小区临街综合楼地下一层共有两部通往楼上的楼梯，而这两部楼梯均未按要求设置有效防火分隔。火情发生后，大量有毒有害烟气沿疏散楼梯迅速向楼上蔓延扩散。所幸一层的人员发现火情后迅速逃离现场，没有造成人员伤亡。
由于一层通往二层聚馨源宾馆的楼梯间不是封闭楼梯间，大量黑烟从地下一层的楼梯口涌上来，沿着楼梯间迅速向二楼蔓延。
- 浓烟涌上二楼宾馆6人遇难
二楼聚馨源宾馆前台本来有一道玻璃门，在一定程度上能够起到阻烟的作用，但员工打开后没有及时关闭，导致浓烟涌进楼道后向宾馆内蔓延扩散。聚馨源宾馆15人中，有9人安全逃生，6人不幸遇难。
- 培训机构 39名师生32人遇难
另一部从一层通往二层博弈教育培训机构的楼梯间同样不是封闭楼梯间，培训机构的楼道和每个教室之间的顶部相通，有毒浓烟通过顶部的空档口灌满各个教室。
此外，培训机构的楼梯间不具备防烟功能，高温浓烟迅速灌满整个楼梯间和教室。作为逃生疏散的楼梯被浓烟封堵后，教室外窗防盗网和广告牌又影响了消防员灭火救援和被困人员疏散逃生，最终导致正在上课的39名师生，有32人遇难。
国务院事故调查组公布事故调查报告
日前，国务院事故调查组公布了事故调查报告。经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，最终导致的生产安全责任事故。
- 对55名公职人员进行严肃追责问责
目前，新余凝霜制冷设备有限公司法定代表人吴和根、新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部实际经营者吴勇、新余市博弈教育咨询有限公司法定代表人柳金汉、新余市渝水区佳乐苑小区临街店铺实际控制人陈建平和新余市渝水区聚馨源宾馆经营者张建生等10人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，并被检察机关批准逮捕。江西省纪检监察机关依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的55名公职人员进行严肃追责问责。
这起事故暴露出相关单位设计、施工、出租、经营等多方面存在诸多严重违法违规问题。
冰冻三尺，非一日之寒，一处处看似不起眼的“小问题”“小隐患”由于没人在意而得不到及时有效解决，累积叠加，最终酿成39条鲜活生命凋零的悲剧。
生产企业要时刻紧绷安全之弦，相关部门要加强多业态混合经营场所和人员密集场所风险隐患治理，及时整改排查发现的短板漏洞，切实消除安全管理死角盲区。做到警钟长鸣！
监制/李浙 主编/米莎
总台央视记者/刘京 曾文甫 杜文科 余沛文
当天上午10时06分左右15时23分15时26分两部楼梯未按要求设置有效防火分隔
