岁末年初，多地疫情先后有了过峰的趋势。浙大一院之江院区急诊科副主任刘志海说，相比两周前，近期急诊每日的挂号量、救护车转运来的患者数量都有了明显下降，每日急诊收住院病人量也减少了近三分之一。
感染曲线放缓，新的需求却悄然生长。刘志海说，尽管已经转阴，但不少人仍然还会持续存在咳嗽、胸闷的症状，「包括我们同事在内，这段时间或多或少都遇到些患者主动要求做 CT。」
长江以南的情况同样发生在黄河以北，北方某三甲医院医生白丽这段时间也接到了大量来自亲戚、朋友、患者的咨询，想了解在「阳康」之后是否需要来医院查 CT。
感染潮下，溅起新的水花。高涨的 CT 需求量背后，什么样的患者才真正需要 CT 的辅助检查？
检查排队 6 小时，CT 室一天出 450 份报告
感染新冠后，叶慈始终觉得有些胸闷和气喘。抗原已经转为阴性，症状也不见好转，叶慈便赶往了浙江省某三甲医院，在「呼吸道专病」诊区挂上了号。这是该医院新开设的诊区，介于发热门诊和急诊之间，面向因新冠而出现呼吸道症状的患者。
临时搭起的诊间只有一张桌子和两个医生，不出两三分钟，医生熟练地开出了「三件套」：心肌酶谱、动态心电图、胸部 CT。环顾四周，叶慈发现周围的人也都拿着同样的检查单。
尽管开单只花了几分钟，但叶慈在 CT 室外从晚上七点排队到了凌晨一点，历时近六小时。
CT 室门口的等候情况图源：叶慈提供
门外排起了长队，门内的 CT 室也满负荷运转。不少医院的 CT 室已经进入 24 小时三班倒的工作作息，有的医院还启用了移动 CT 分流患者。
南方某沿海城市影像科主任医师李斌表示，随着医院开始收治新冠患者，胸部 CT 的检查量有了明显的增加。原本用于诊断的胸部 CT 除体检外只占放射科检查的三分之一左右，现在则占了五分之四以上，「以前胸部 CT 的报告每天大约 120～150 份，最近一天要出 450多份。」
激增的 CT 需求，很大程度上来自患者对「白肺」的担忧。白丽和同事这段时间接诊到很多主动来院要求查 CT 的患者，「一些患者会因为从媒体看到肺部感染和白肺的一些报道，产生恐慌情绪，主动要求拍个片子看看情况。」
阳康门诊、阳康体检也应运而生，给有需求的患者提供全套检查服务，CT、心电图等都包含在检查套餐内。
12 月 27 日，国家卫健委医政司司长焦雅辉答记者道：「『白肺』是肺部影像学表现的一个口语化描述。我们知道，肺部是由肺泡组成的，肺泡里面充满空气，进行 CT 或者 X 线检查的时候，射线穿过肺泡，影像表现是黑色区域，但是当肺泡里出现炎症或感染，有渗出液和炎性细胞的时候，肺泡就被这些渗出液和炎性细胞所填充，射线就穿不透，在影像学上出现白色区域。」
据白丽的观察，门诊检出「白肺」的情况并不多，会有部分患者 CT 提示病毒性肺炎，但大部分患者的情况并不严重；在阳康人群中，检出「白肺」的比例就更低。
相对严重的肺炎，还是更多存在于急诊和重症病区。刘志海回忆，1 月 5 日，350 多号的急诊病人中，除去非新冠原因，因合并肺炎住院的病人大约有 50 多例。
李斌说，从近期读片及医院汇总数据来看，除重症病房的患者外，检出「白肺」的患者并不多。「但这仅限于我的个人感觉，仅仅是来院检查的患者， 目前还没有针对阳康后无症状患者究竟有多少出现『白肺』情况 的高证据级别的研究。是否表现白肺和肺炎的症状之间不一定在时间上吻合，而且和患者的年龄、基础疾病、患者对疾病的耐受等情况都有关，还不能轻易下结论。」
CT 检查，做多了吗？
此前，美国放射学会曾发表一份立场申明，建议不要常规使用 CT 筛查和诊断新冠肺炎。 [1] 作为诊断标准，CT 检查的敏感性和特异性不如金标准核酸检测。
图源：参考资料 1
一项主要包括亚洲研究的荟萃分析报告称，CT 诊断新冠肺炎的总敏感性和特异性分别为 94% 和 37% [2] 。来自中国[3]和意大利 [4] 的研究则显示，CT 诊断新冠肺炎的特异性在 25% 和 56% 之间。单独使用 CT 作为诊断标准在临床上并不可靠。
2020 年武汉疫情之初，核酸检测供不应求，试剂盒有限，假阴性率又高。第五版诊疗方案中曾提出，在湖北省，具有肺炎影像学特征的疑似病例可被认定为临床诊断病例。
图源：《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》
随着核酸检测能力逐渐跟上，在第六版更新中，很快删去了这一诊断标准。直至最新的第十版诊疗方案中，仍以核酸、抗原或血清学检查结果作为诊断标准，而影像学的目的则主要用于对病例进行临床分型、重型/危重型早期预警及鉴别诊断等。
作为金标准的核酸检测，尽管相对准确，但却无法评估疾病、尤其是肺部病变的严重程度。CT 检查则可以更直观显示肺部的状态，提示疾病的进展情况，也因此，大量文献建议胸部 CT 用于新冠感染且呼吸状况恶化的患者（ 如 ARDS ），或其他有基础疾病（如肺栓塞等心肺疾病）患者的随访。 [5,6,7]
2021 年，一份涉及 34 个国家/地区 62 个医疗场所和新冠有关的 CT 使用情况的调查问卷显示，76% 的医疗场所使用 CT 评估新冠感染的严重程度，51% 的受访医院用于对肺炎患者进行常规随访，而 22% 的医院使用 CT 进行初步诊断。 [8]
在 CT 检查下，片状磨玻璃阴影是新冠感染的主要影像学特征。病变通常主要发生在肺的周围、后部和基底部分，感染的早期，CT 通常显示双肺小片状磨玻璃阴影。 [7,9]
澳大利亚一项对 1403 名入院新冠患者的研究显示，共有 92 名患者在住院期间进行了 98 次胸部 CT 检查，其中有 21 次（23%）检查导致了对患者的管理发生变化。其中两名患者发生了重大变化，进行了肺栓塞的溶栓治疗，此外其他患者有抗凝治疗、抗生素、激素治疗等治疗方案的改变。 [5]
而硬币的另一面，CT 带来清晰影像的同时，也带来了辐射的风险。单次 CT 检查的辐射量因设备供应商、成像层数、检查部位等而会有所不同。一项调查显示，在 34 个国家和地区，与新冠有关最常使用的是胸部 CT 平扫（67%），其次是低剂量胸部 CT 平扫（20%）。 [8]
根据美国放射协会制订的常见成人影像学检查辐射剂量参考，一次胸部 CT 检查的有效辐射剂量（mSv）约为 6.1 mSv，大约相当于 2～3 年的自然本底辐射 。 [10] （注：指人类生活环境本来存在的辐射，主要包括宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线） 多数文献中都建议 CT 不应作为轻度或无症状患者的检查，康复中的患者也无需重复做 CT。 [6,7]
图源：参考资料 10
刘志海回忆，刚开始大量接诊新冠患者的时候，发热门诊还是以对症处理为主；但同时，急诊医生在转诊的病人中发现，部分患者经胸部 CT 检查后发现已经存在肺炎。
「这一类病人在急诊的占比并不低，因此觉得 CT 检查的必要性就非常强了。即使有射线的代价，但是在筛检阳性率很高的时候，CT 就变得有意义，能够为后续应对风险提供依据。」
随着接诊经验逐渐丰富，各医院内部对何时有必要进行 CT 检查已经有了相对明确的标准：主要指征围绕持续高热、呼吸状况不佳（如气急、说话不连贯）、氧饱和度低于 93% 等。白丽进一步指出，「如果老年人等高危人群感染后出现食欲下降、精神萎靡或意识淡漠，也建议尽快接受胸部 CT 检查。」
李斌表示，「胸部 CT 平扫，只是诊断肺炎的话，还是一个比较低剂量的检查，对患者来说也是相对安全的。为了配合治疗，必要的检查还是应该做。」
然而，也有不少患者对辐射安全并不了解。刘志海曾接诊过一位患者，肺部影像显示存在少许渗出改变，病毒性肺炎考虑。仅过了三天，患者就再次急诊就诊，主动要求复查 CT。
刘志海看了这位患者的病历和当前各项指标，劝说他没有必要频繁检查。「短时间内重复检查，就算 CT 看到情况有一点点好转或者病情有一点点进展，也不会改变临床治疗方案。这种不改变临床行为的检查，我们认为没有必要做。」
白丽也表示，目前对于入院 CT 提示感染比较重的患者，确实需要复查 CT 来对比进展的严重程度，但如果患者生命体征稳定，会注意时间间隔，一般可以 5 天甚至一周复查。
基层购买设备后，等待社区管理加速
「仅将 CT 检查用于高风险人群和重症患者」，这一在文献中被多次明确的主流观点，在临床上却时常事与愿违。
不少医生都明确表示，轻症、普通型的新冠感染者，如果仅有发热乏力、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染的症状，没有累及到肺部，没有必要进行胸部 CT 检查。
然而，面对患者的焦虑和坚持检查的需求，有时医生只能无奈选择配合。刘志海说，有些病人要求开全套的检查，即使医生综合判断认为不是很有必要，但劝说并没有效果，病人还是坚持要做检查，甚至还会投诉医生。
白丽也表示，如果患者没有基础疾病，评估没有低血氧症，一般都会告知患者，检查不是非常必要，且 CT 有辐射危害。「但患者执意要做，我们还是会开。因为现在门诊量太大了，没有时间详细劝说患者或者进行科普，只能通过配合患者诉求来尽量节约时间。」
CT 室外医生手写的标识图源：叶慈提供
相对低风险的人群涌入医院，强烈要求完善 CT 检查，一定程度上也占用了高风险人群的医疗资源。在排队等待检查的六小时里，叶慈不断见到从急诊、重症过来的患者插队进入 CT 室。另一个患者提醒叶慈，「去社区医院也能做，不排队，可以拿着报告再来大医院。」
申万宏源的一项研报中指出，我国人均 CT 保有量仅为 19 台/百万人。 [11]2019 年 3 月，《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019 年版）》中明确，评为 A 类的乡镇卫生院应当全部配备 CT 、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪。
而实际上，不少基层医疗机构并不具备 CT 检查的能力。也因此，在《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》中指出，基层医生接诊新型冠状病毒感染患者，需要肺部 CT 检查的，可以一般转诊至上级医院。
张文宏在复旦大学作主题演讲时曾指出，要把治疗向前端进行转移，「如果都要到大医院排队六七个小时拍 CT，看到有肺炎再用药，可能错过最佳的黄金时间。」
白丽所在的北方，一些诊所、村医、乡镇医院更多地承担起新冠肺炎的治疗。两三周前，医疗资源比较紧张，不少患者不愿意去医院排队，而是选择了诊所，「三素一汤」成为了普遍的治疗手段。「确实有部分患者输液之后好了，但是也有不少有基础病的患者，输液一周效果不好，转到急诊做了 CT，发现已经是比较严重的病毒性肺炎。」
上海近日正在进行社区卫生服务中心 CT 设备配置「全加速」，目前全市已有 27 家社区卫生服务中心配置 CT，预计到春节前将增加至 45 家，嘉定区、闵行区预计将实现区域内社区卫生服务中心 CT 设备全覆盖。
李斌说，「肺炎的诊断并不难，有设备的情况下大部分医生读片都能够判断，不太会出现漏诊。」李斌所在地区，已建立起完善的会诊制度，即使基层发现有一些疑难问题，也可以快速寻求上级医院指导。
但还有更多的地区，早期没有足够的设备或是完善的会诊机制，向上转诊的道路也不够畅通。 张文宏在复旦大学作主题演讲时说，应对新冠这样的大规模传染病，对疾病的早期干预，「绝不是买台 CT 就能解决问题的，而需要一套完整的医疗管理系统。除了医疗资源，一系列社区管理都要跟上。 」
文中 叶慈、白丽、李斌 均为化名
致谢：本文经 上海交通大学医学院附属第六人民医院王建波主任医师，浙大一院之江院区急诊科 刘志海 副主任医师，沧州市中心医院老年医学科 马育霞 副主任医师专业审核
参考资料：
[1] https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection
[2] Kim H, Hong H, Yoon S H. Diagnostic performance of CT and reverse transcriptase-polymerase chain reaction for coronavirus disease 2019: a meta-analysis[J]. Radiology, 2020.
[3] Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases[J]. Radiology, 2020.
[4] Caruso D, Zerunian M, Polici M, et al. Chest CT features of COVID-19 in Rome, Italy[J]. Radiology, 2020.
[5] Cao B, Iredell J, Middleton P, Young N. Chest CT in COVID-19 patients: A clinical need. J Med Radiat Sci. 2023 Jan 2.
[6] Rubin G D, Ryerson C J, Haramati L B, et al. The role of chest imaging in patient management during the COVID-19 pandemic: a multinational consensus statement from the Fleischner Society[J]. Radiology, 2020, 296(1): 172-180.
[7] Revel, MP., Parkar, A.P., Prosch, H. et al. COVID-19 patients and the radiology department – advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). Eur Radiol 30, 4903–4909 (2020).
[8] Homayounieh F, Holmberg O, Umairi R A, et al. Variations in CT utilization, protocols, and radiation doses in COVID-19 pneumonia: results from 28 countries in the IAEA study[J]. Radiology, 2021.
[9] Jalaber C, Lapotre T, Morcet-Delattre T, et al. Chest CT in COVID-19 pneumonia: A review of current knowledge[J]. Diagnostic and interventional imaging, 2020, 101(7-8): 431-437.
[10] https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Radiology-Safety/Radiation-Safety/Dose-Reference-Card.pdf
[11] 申万宏源：医学影像深度（上）：宏观情况与X射线篇：医疗器械高地，XR和CT类趋向成熟
本文来自微信公众号“丁香园”（ID：dingxiangwang），作者：吞吞。
